チャンネル桜｜二千人委員会お申し込みフォーム

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下記１～４の項目は、「二千人委員会」入会希望の方のみご記入ください。
入会予定月	令和年　月より
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電話番号(固定電話がない場合は携帯可)	（ハイフン（-）を入れて下さい）
FAX番号	（ハイフン（-）を入れて下さい）
携帯番号	（ハイフン（-）を入れて下さい）
昼間のご連絡先(電話番号)	（ハイフン（-）を入れて下さい）自宅職場
郵便番号	郵便番号を調べる
ご住所	都道府県市区町村・丁目番地建物名・部屋番号
会員区分	「二千人委員会」委員（毎月１口１万円）「友の会」一般会員（毎月１口２千円）「友の会」一般会員から「二千人委員会」委員へ移行「友の会」一般会員を「二千人委員会」委員と同時継続「がんばれ！『討論』会員」（毎月1口1千円）	会費の口数毎月口
会員区分	「友の会」桜サポーター（準会員）（金額や期間を問いません）
区分	個人法人
「法人」の場合	「法人」の場合、ご担当者名を教えてください。
年代
１．番組内の二千人委員会ＣＭにお名前を表記してもいいですか？	可否 ※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象
２．「可」の場合の表記形式	ご本名ご本名以外 ※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象
３．「ご本名以外」の場合	ご希望の表記形式を教えてください（ハンドルネーム等）。 ※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象
４．「ご希望の表記形式」のふりがな	※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象

※ 下記特典は「二千人委員会委員」及び「友の会」一般会員が対象となります。 ※ 既に「友の会」一般会員でいらっしゃる場合は、特典は「桜通信」のみとなります。下記（１）（２）の「二千人委員会」・「友の会」一般会員の特典について、それぞれご希望のものをお選びください。
（１）「桜通信」のメディアをお選びください。	「桜通信」DVD 「桜通信」不要
（２）初回特典：いずれかをお選びください。	オリジナルストラップ「友の会」にて受け取り済み初回特典不要要
ご入金予定口座	三菱UFJ銀行　渋谷明治通支店（普通）3862162 郵便貯金口座ぱるる 10150-28521651 郵便振替口座 00190-6-297801 楽天銀行マーチ支店【支店番号】 211 （普通預金）7017357 paypalクレジット決済（手数料無料） ※ 口座名はいずれも「株式会社日本文化チャンネル桜」です。
ご入金方法	年一括毎月不定期（桜サポーター（準会員）のみ） ※ 口座名はいずれも「株式会社日本文化チャンネル桜」です。